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    ¿Cuál es su nombre completo?

    ¿Cuál es su WhatsApp profesional (si es que lo tiene)?

    ¿Cuál es su especialidad y/o subespecialidad médica?
    [Esta última en caso de aplicar]

    ¿Cuál es su cédula profesional?

    ¿A qué institución/hospital o consultorio médico está afiliado?
    (Colocar nombre completo)

    ¿Cuál es la dirección de su consultorio?
    (Calle, Número exterior, Número interior, Ciudad, Estado, C.P.)

    ¿Cuál es el teléfono de su consultorio/hospital?

    ¿Cuenta con fácil acceso para personas discapacitadas?

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